Problématique de l'accès des populations de la ville de Brazzaville aux combinaisons thérapeutiques à base d'artémisinine

Jean-Marie Trapsida*
R. Mankele**
P. Nzébélé**
G. Okono*

* Bureau régional de l'OMS pour l'Afrique, Brazzaville
** Ministère de la Santé publique, Direction de la
Pharmacie et du Médicament, Brazzaville

Auteur correspondant :
Jean-Marie Trapsida
Email : trapsidaj@afro.who.int

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RÉSUMÉ

En République du Congo, le paludisme demeure la première cause de mortalité et de morbidité. Aussi, le pays a-t-il révisé sa stratégie de prise en charge du paludisme avec l'introduction des combinaisons thérapeutiques à base d'artémisinine (CTA) en 2006. Dans le cadre de la mise en oeuvre de la « Déclaration d'Abuja », le Gouvernement a décrété en 2007, la gratuité du traitement antipaludique pour les enfants de 0 à 15 ans et les femmes enceintes. L'objectif de cette étude est d'évaluer le degré de mise en oeuvre de la nouvelle orientation politique. L'étude a été réalisée dans la ville de Brazzaville. Les données ont été collectées dans les structures pharmaceutiques publiques, privées et confessionnelle. Malgré les eff orts déployés par le Gouvernement, la présente étude démontre que seule une proportion de 46% des patients ayant participé à l'enquête a bénéfi cié de la mesure de gratuité bien que les CTA soient disponibles dans les structures pharmaceutiques. Il faut également souligner que seules 7% des formations sanitaires enquêtées ont assuré des prestations à l'ensemble des patients reçus. La mesure de gratuité n'est pas uniformément appliquée dans les centres de santé. Le taux de satisfaction varie de 0% pour 4 centres à 100% pour un centre. Le faible taux d'accès des patients à la mesure de gratuité et la cherté du traitement antipaludique risquent d'hypothéquer la mise en oeuvre de la nouvelle orientation politique en matière de lutte contre le paludisme.

ABSTRACT

In the Republic of the Congo, malaria remains the leading cause of death and sickness. The country strengthened its malaria treatment strategy with the introduction of artimisinin-based combination therapies (ACT) in 2006. As recommended in the Abuja Declaration, the Government decreed in 2007, that anti-malaria treatment would be free of charge for children up to the age of 15 and for pregnant women. The objective of this study was to evaluate the extent of the implementation of the new policy orientation. The study was carried out in the city of Brazzaville. The data were collected within the public pharmaceutical distribution network and private and denominational centres and in households. In spite of Government eff orts, the present study shows that only a proportion of patients (46%) participating in the survey took advantage of the free treatment facility, even though ACTs are available in public pharmacies. It should also be noted that only 7% of the pharmaceutical organizations interviewed could guarantee supplying all of their patients. The free treatment facility is not being applied uniformly in the health centres. The level of satisfaction varied between 0% in 4 centres and 100% in one centre. The low rate of patient access to the free treatment facility and the high cost of anti-malarial treatment run the risk of compromising the implementation of the new policy orientation in the struggle against malaria.

SUMÁRIO

Na República do Congo, o paludismo continua a ser a primeira causa de mortalidade e de morbidade. O país reviu a sua estratégia de combate ao paludismo através da introdução de associações terapêuticas à base de artemisinina (ACT) em 2006. No quadro da implementação da “Declaração de Abuja”, o Governo decretou em 2007 a gratuitidade do tratamento antipalúdico para as crianças de 0 a 15 anos e para as mulheres grávidas. O objectivo deste estudo é avaliar o grau de implementação da nova orientação política. O estudo foi realizado na cidade de Brazzaville. Os dados foram recolhidos nas estruturas farmacêuticas públicas, privadas e religiosas e junto das famílias. Apesar dos esforços do Governo, o presente estudo demonstra que só 46% dos pacientes que participaram no inquérito benefi ciaram da gratuitidade, muito embora os ACT estejam disponíveis nas estruturas farmacêuticas. Deve igualmente sublinhar-se que só 7% dos centros de saúde asseguram prestações ao conjunto dos pacientes recebidos. A gratuitidade não é uniformemente aplicada nos centros de saúde. As taxas de satisfação variam entre 0% em 4 centros e 100% num centro. A fraca taxa de acesso dos doentes à gratuitidade e o elevado custo do tratamento antipalúdico põem em risco a implementação da nova orientação política em matéria de luta contra o paludismo.


L'Afrique sub-saharienne est le continent le plus touché par le paludisme avec 86% du nombre total estimatif d'épisodes et 91% des décès dus à cette maladie à l'échelle mondiale en 2006(1).

En République du Congo, le paludisme est la première cause de mortalité et de morbidité. Chez les enfants de moins de 5 ans, il représente 42% des motifs d'hospitalisation et 71% des causes de décès(2).

La lutte contre le paludisme figure parmi les priorités nationales inscrites dans les documents d'orientation et de développement tels que: le Document de stratégies de réduction de la pauvreté, le Plan national de développement sanitaire et le cadre de dépense à moyen terme. Cette préoccupation est également en droite ligne avec les initiatives, résolutions et réunions aux niveaux global et régional tels l'initiative ‘Faire reculer le paludisme', l'appel lancé par les Chefs d'Etat de l'Union africaine en 2006 à Abuja pour un accès universel aux services de lutte contre le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme et l'appel du Secrétaire général des Nations Unies en faveur d'un taux de couverture de 100% des interventions de lutte contre le paludisme d'ici 2010. Cette lutte intègre la prévention, notamment la lutte anti vectorielle ou encore l'utilisation de moustiquaires imprégnés ainsi que le traitement par des antipaludiques efficaces(3).

L'évaluation de l'efficacité thérapeutique des antipaludiques réalisée en 2004 par le Programme national de lutte contre le paludisme montre des taux d'échecs thérapeutiques respectifs de 89,7% pour la Chloroquine, 14% pour la Sulfadoxine-Pyriméthamine et 13,8% pour l'Amodiaquine(4,5)

La découverte et la mise au point des dérivés de l'Artémisinine ont fourni une nouvelle classe d'antipaludiques très efficaces(3). Mais, l'application d'un traitement n'utilisant que l'Artémisinine (en monothérapie) accélère l'apparition de la résistance du parasite à ce produit, du fait de la demi-vie très courte des produits dérivés. Par contre, quand l'Artémisinine est utilisée en combinaison avec d'autres antipaludiques (CTA), elle agit contre le paludisme dans près de 95,4% des cas et le risque de pharmacorésistance est très faible(6).

En 2006, l'OMS a demandé aux laboratoires pharmaceutiques de cesser de commercialiser les monothérapies utilisées par voie orale dans le traitement du paludisme simple au profit des CTA(7).

Dans cet élan, le Congo a révisé sa stratégie de prise en charge du paludisme avec l'introduction des CTA(8,1). En application de la « Déclaration d'Abuja » le Gouvernement a décrété en 2007, la gratuité du traitement antipaludique pour les enfants de 0 à 15 ans et les femmes enceintes dans les formations sanitaires publiques(10,11).

L'objectif de cette étude est de déterminer le niveau de mise en œuvre de la politique de gratuité. De façon spécifique, il s'agit de :

Méthodologie

L'évaluation de la situation est basée sur une étude transversale, descriptive, réalisée à Brazzaville entre avril et mai 2009.

Sites de collecte des données

La collecte des données a concerné 36 structures pharmaceutiques, à savoir :

Les officines privées et les centres de santé ont été tirés au sort à raison de 2 par district sanitaire, la ville étant subdivisée en 7 districts sanitaires.

L'enquête s'est également adressée aux. ménages. Ainsi 5 ménages ont été identifiés dans un rayon de 5 km autour de chaque centre de santé intégré et de l'hôpital central des armées. Seuls les ménages dans lesquels un membre avait fait un accès palustre dans les 15 jours précédant l'enquête ont été retenus.

Collecte des données

A l'aide d'un questionnaire, les enquêteurs ont vérifié dans les rayons des structures pharmaceutiques, la présence et le type des antipaludiques le jour de l'enquête et les prix facturés aux patients.

Pour les ménages, les enquêteurs ont vérifié l'antipaludique prescrit en cas de paludisme, l'achat ou non du médicament, le lieu de l'achat et le montant dépensé. En cas de non achat, ils ont demandé la cause.

Traitement des données

Les données collectées ont été transcrites et analysées sur une feuille Excel.

Résultats

Les sources d'approvisionnement en CTA

Les formations sanitaires publiques s'approvisionnent essentiellement auprès de la COMEG et de la Direction départementale de la Santé, en ce qui concerne les CTA visées par la mesure de gratuité.

Les officines privées s'approvisionnent auprès des grossistes privés, qui eux mêmes disposent de centrales d'achat à l'étranger.

Le dépôt confessionnel s'approvisionne auprès des grossistes privés, mais également par le biais de dons.

Disponibilité des CTA

La figure 1 montre la répartition des antipaludiques dans les structures pharmaceutiques. La COMEG n'en dispose que de 5 alors qu'on en trouve 64 dans les formations sanitaires publiques.

Figure 1. Disponibilité des CTA

figure1

Le secteur privé dispose de 91 antipaludiques chez les grossistes et 190 dans les officines, alors que dans le dépôt confessionnel n'en dispose que 8.

La combinaison Artemether + Lumefantrine sont les médicaments les plus représentés au niveau des structures privées alors que la combinaison Artésunate + Amodiaquine est la plus représentée dans les structures publiques.

Tous les antipaludiques présents à la COMEG sont des. Le stock des formations sanitaires publiques est constitué de 17,18% de monothérapies et seulement 50% de CTA.

Chez les grossistes et les officines privées, les CTA représentent respectivement 56,04% et 45,26% des antipaludiques alors que dans le dépôt confessionnel le taux est de 75%.

La proportion des antipaludiques inscrits sur la liste nationale des médicaments essentiels (LNME) est de 100% à la COMEG, 17,20% dans les formations sanitaires, 58,24% chez les grossistes privés, 55,25% dans les officines et 50% dans le dépôt confessionnel

Niveau d'utilisation des CTA

La fièvre a constitué le principal signe exprimé par les patients, isolée ou accompagnée de céphalées, de courbatures, de troubles digestifs ou de symptômes grippaux. Devant ces signes, 76% des patients ont consulté une formation sanitaire publique où un traitement antipaludique a été prescrit.

La figure 2 montre que la quinine et la combinaison Artésunate + Amodiaquine sont les antipaludiques les plus prescrits dans les formations sanitaires publiques. Par contre, l'Amodiaquine et l'Halofantrine qui ne font pas partie des protocoles thérapeutiques y sont toujours utilisés.

Figure 2. Médicaments antipaludiques acquis par les patients

figure2

Les prescriptions ont été honorées à 86% par les pharmacies des formations sanitaires, le reste étant acquis dans les pharmacies privées.

Les patients à 88% ont acquis les médicaments prescrits. Pour les 12% restants, soit ils n'avaient pas assez d'argent pour acheter les médicaments, soit ils disposaient déjà certains médicaments à la maison, soit encore ils avaient estimé que tous les médicaments n'étaient pas nécessaires.

Niveau de mise en œuvre de la mesure de gratuité

Une proportion de 46% des patients ayant participé à l'enquête a bénéficié de la mesure de gratuité.

La figure 3 montre que la mesure de gratuité n'est pas uniformément appliquée dans tous les centres de santé. L'application varie de 0% dans 4 centres à 100% dans un centre.

Figure 3. Pourcentage de patients ayant bénéficié de la gratuité des antipaludiques dans les formations sanitaires publiques

figure3

Discussion

La présente étude a permis de faire le point sur la mise en œuvre de la mesure de gratuité pour la prise en charge du paludisme.

Les sources d'approvisionnement en CTA

Depuis 2006, l'approvisionnement en médicaments essentiels des formations sanitaires publiques a été confié à la COMEG. Pour des raisons tant techniques que logistiques, la COMEG ne parvient pas à satisfaire les besoins exprimés. Au lieu de renforcer les capacités de la COMEG pour l'amener à mieux remplir sa mission, le Ministère de la Santé a procédé à l'achat des CTA qui sont mises à la disposition des centres de santé publiques par le biais de la Direction départementale de la Santé.

Pour les médicaments faisant l'objet d'un recouvrement des coûts, en plus de la COMEG, les formations sanitaires publiques s'approvisionnent auprès des grossistes privés, en violation de la réglementation en vigueur.

La réglementation de l'approvisionnement des pharmacies privées est bien respectée. Cet approvisionnement ne se fait qu'à partir des grossistes-répartiteurs privés, qui eux même travaillent avec des centrales d'approvisionnement à l'étranger.

Disponibilité des CTA

Cinq formulations ont été retenues pour la prise en charge du paludisme:

Les schémas thérapeutiques ne sont pas respectés car un large pourcentage d'autres thérapies restent en circulation aussi bien dans le secteur public que privé. Ceci relève des habitudes acquises par les prescripteurs, mais également de l'insuffisance d'information et de formation sur les nouvelles combinaisons antipaludiques. A cela il faut ajouter la faiblesse du système de supervision des formations sanitaires liée à l'insuffisance des moyens mis à leur disposition.

Au niveau de la COMEG les directives d'approvisionnement sont appliquées. On n'y trouve que la Quinine, la Sulfadoxine + Pyriméthamine et la combinaison Artésunate + Amodiaquine. Malheureusement la disponibilité de ces médicaments n'est pas assurée.

La faiblesse du système de réglementation pharmaceutique favorise l'introduction de nombreux médicaments pour lesquels aucun bénéfice n'a été établi et explique également la présence sur le marché de médicaments n'étant pas inscrits sur la LNME.

Niveau d'utilisation des CTA

Dans les formations sanitaires publiques, une prescription d'antipaludiques sur deux est une CTA. Les antipaludiques les plus prescrits étant à part égale la Quinine et la combinaison Artésunate + Amodiaquine. Ces médicaments sont généralement disponibles à la pharmacie de la formation sanitaire, d'où leur acquisition par les populations par le biais de la mesure de gratuité ou par le recouvrement des coûts. Dans ce dernier cas, deux modalités de paiement sont observées. Pour les centres de santé rationalisés, il existe un ticket modérateur dont la valeur est de 2,000 F. Il permet l'accès aux soins y compris les médicaments. Par contre dans les centres de santé non rationalisés, le médicament est acheté au prix coûtant. Le coût moyen du traitement d'un accès palustre avec les CTA est de 5877 F, alors qu'il atteint 8418 F dans les formations sanitaires privées

Niveau de mise en œuvre de la mesure de gratuité

La présente étude a démontré que la mise en œuvre de la gratuité n'est pas effective dans l'ensemble des centres de santé intégrés. En effet seuls 46% des patients ayant participé à l'enquête ont bénéficié de cette mesure. En termes de centres de santé appliquant la mesure, seuls 7% ont assuré des prestations à l'ensemble des patients reçus. Par contre dans 28,57% des centres, aucun patient n'a bénéficié de la mesure. La faible disponibilité des médicaments dans certains centres de santé et le manque de mesures d'accompagnement seraient à l'origine de ce faible taux d'exécution.

La mesure de gratuité du traitement antipaludique vise à assurer à toutes les femmes enceintes et aux enfants de 0 à 15 ans un accès au traitement, en vue de contribuer à la réduction de la mortalité maternelle et infantile. Pour cela, le gouvernement devait assurer la disponibilité des médicaments dans les formations sanitaires d'une part, et créer les conditions favorables à la mise en œuvre d'autre part, notamment par :

Conclusion

Dans un contexte marqué par la pauvreté, l'amélioration de l'état de santé des populations congolaises constitue une préoccupation majeure des pouvoirs publics.

La prise en charge du paludisme nécessite la mise à disposition des médicaments efficaces et à des coûts abordables pour les populations. Elle exige également des protocoles thérapeutiques adaptés basés sur l'utilisation des CTA.

La présente étude a démontré que la mise en œuvre de la mesure de gratuité n'est pas effective dans l'ensemble des centres de santé intégrés. Pour y arriver, le gouvernement devrait créer les conditions favorables y compris des mécanismes financiers d'accompagnement pour ne pas hypothéquer la mise en œuvre de la politique nationale en matière de prise en charge du paludisme et sa future extension vers les hôpitaux pour les accès graves.


REFERENCES